Hvem gjør hva?
- Primærhelsetjenesten er delen av helsevesenet som er organisert i kommunene. Den består av de allmennpraktiserende legene som ofte kalles fastleger. Primærhelsetjenesten er også hjemmesykepleiere, helsesykepleier, fysioterapeuter, ergoterapeuter, logopeder, og kiropraktorer. Mange fastleger har spesialisering i allmennmedisin, som er en generell spesialisering. Disse kategoriseres ikke inn under spesialisthelsetjenesten.
- Spesialisthelsetjenesten har ansvar for utredning og behandling på sykehusnivå i Norge. Billeddiagnostikk ligger også inn under spesialisthelsetjenesten da det kreves henvisning for å komme til undersøkelse. Sykehus, akuttenheter og institusjoner er gjerne inndelt i ulike avdelinger med spisskompetanse innenfor begrensede fagfelt.
- Legespesialist er en lege som har spesiell innsikt i og godkjent videreutdannelse i et spesielt område av medisinen. En legespesialist tilhører spesialhelsetjenesten.
Innføring av henvisningsplikt
Med fastlegeordningen ble det innført henvisningsplikt. Det betyr i praksis at pasienter som skal til legespesialist må ha henvisning som spesifiserer behandlingsbehovet. Målet med dette er kortere ventetid hos spesialister, og at fastlegene selv løser de problemene som kan løses i primærhelsetjenesten. Manuellterapeuter og kiropraktorer har også henvisningsrett.
Med henvisningsplikt kommer også et oppfølgingsansvar. Med oppfølgingsansvar menes at henviser er pliktig til å følge opp epikriser etter at en pasient er utredet eller behandlet i spesialisthelsetjenesten.
I mange tilfeller vil ikke utredningen gi noen klar diagnose. I slike tilfeller bør man henvende seg til fastlegen for å vurdere annen utredning eller behandling. Dersom legespesialisten har tips eller anbefalinger til videre utredning eller behandling vil dette stå i epikrisen som blir sendt til henvisende instans.
Hva har dette med helseforsikringen å gjøre?
Helseforsikringen gir rett til utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten innenfor de garantitider som er spesifisert i forsikringsbeviset. Forsikringstilfellet inntreffer i det du får et medisinsk behov som faller inn under spesialisthelsetjenestens dekningsområde. Meld ditt behandlingsbehov til Vertikal Helse så vil din medisinske rådgiver sørge for at du får rett behandling til rett tid.
Når du kommer i en situasjon der du trenger å bruke helseforsikringen din, starter du imidlertid en henvisning til legespesialist fra fastlegen din, eller en annen med henvisningsrett.
Henvisningen legger du som vedlegg når du melder inn en sak til Vertikal Helse, og veien videre inn i spesialisthelsetjenesten går du sammen med din medisinske rådgiver i Vertikal Helse.
Få hjelpEt eksempel på behandlingsløp ved bruk av helseforsikringen – "Frank" sin behandlingsreise:
Skadetilfellet:
Frank spiller aktivt håndball i
bedriftsidretten. For noen måneder siden opplevde han å tråkke feil
under en kamp, og kneet fikk en vond rotasjon. Frank behandlet skaden
selv med ispose og hvile. Men en uke senere, da han begynte å belaste
kneet igjen, opplevde han at det var ustabilt og smertefullt.
Primærhelsetjenesten og MR:
Han tar kontakt med fastlegen (primærhelsetjenesten) som henviser ham til MR (bildene beskrives av radiolog i spesialisthelsetjenesten). Frank ber om utskrift/elektronisk versjon av henvisning fra fastlegen og registrerer en sak på vertikalhelse.no. Han får raskt en time hos røntgeninstituttet, og svaret fra undersøkelsen blir sendt tilbake til hans fastlege (som har oppfølgingsansvaret.)
Oppfølging i primærhelsetjenesten:
Fastlegen gjør så en vurdering av Frank sin skade med bakgrunn i samtale med Frank, den fysiske undersøkelsen av kneet og svaret på bildene. MR-bildene og undersøkelsene viser at Frank hadde en korsbåndsruptur.
Behandling i primærhelsetjenesten:
I mange tilfeller kan en selv eller fastlegen vurdere at man kunne ha nytte av fysikalsk behandling, og at en ikke er i behov av legespesialistundersøkelse. I slike tilfeller vil ikke behandlingen være dekket av Vertikal Helse, siden behandlingen foregår i primærhelsetjenesten. Dersom din forsikringsavtale inkluderer et avtalt antall fysikalske behandlinger uten krav om henvisning, vil dette være beskrevet i forsikringsbeviset.
Henvisning til spesialist?:
Men er han i behov for en utredning hos legespesialist? Frank opplever smertene som svært begrensende, kneet som ustabilt og at fastlegens kompetanse på knær er begrenset til et generelt nivå. Fastlegen beslutter at det er behov for en vurdering hos en ortoped og henviser til spesialisthelsetjenesten. Frank ber om en kopi av henvisningen fra legekontoret i tilfelle han ikke får rask hjelp i det offentlige.
Offentlige ventelister og rett legespesialist gjennom helseforsikringen:
Det er lange ventetider i det offentlige for å komme til ortoped, og Frank får ikke time før om 3 måneder på sitt lokale sykehus. Han benytter seg av helseforsikringen for å komme raskere til spesialistvurdering, og sender inn kopi av henvisningen på den eksisterende skadesaken han registrerte for å få hjelp til rask MR-time. Den nye henvisningen blir tatt imot av en medisinsk rådgiver, som vurderer at det er forsikringsmessig dekning i saken, og han blir sendt til en dyktig privat legespesialist med rett kompetanse.
Spesialistundersøkelse og behandlingsplan:
Ortopeden gjør grundige undersøkelser og lager en spesialisert behandlingsplan for Frank. En behandlingsplan kan til eksempel bestå av operasjon, injeksjoner, fysikalsk behandling eller en kombinasjon av flere behandlingsformer.
Behandling og retur til et aktivt liv:
I tilfellet til Frank blir han sendt til operasjon og deretter en post operativ opptreningsperiode med fysioterapeut. Operasjonen er vellykket og etter noen måneder med opptrening og kontroll hos ortopeden er Frank tilbake på håndballtrening med kollegene sine igjen.
