Refusjonsskjema

Vi dekker utgifter i forbindelse med utredning og behandling. Fyll ut nedenstående skjema og last opp kvitteringer.

Ved reisevei på mer enn 50 km én vei for utredning eller behandling dekker vi transport etter følgende satser:

Reise med egen bil: 2,90 kr per km, i tillegg til bompenger.
Utgifter til mat: 253 kr pr døgn ved reise over 12 timer.
Overnatting, taxi og fly: Skal forhåndsgodkjennes av Vertikal Helse. Ta kontakt med din medisinske rådgiver for bestilling av flybilletter og overnatting.
Ledsager: Reise for ledsager dekkes i spesielle tilfeller og skal forhåndsgodkjennes av Vertikal Helse. De ovenstående satsene gjelder for ledsager.

Har du flere pågående saker, send inn ett skjema pr. sak. Du vil få svar innen 14 dager.

Saksnummer (f.eks. 22.1234567)^*

Fornavn^*

Etternavn^*

Fødselsdato (6 siffer)^*

E-post^*

Bankkonto (11 siffer)^*

Ingen utlegg lagt til

Legg til tilleggsinformasjon her

Vi behandler personopplysninger i overensstemmelse med gjeldende lovgivning om forsikring og personvern. Les mer om behandling av personopplysninger.

Takk skal du ha.

Din forespørsel er sendt til oss og du vil snart motta en bekreftelse på din e-post.

Din e-post

Legg til kjøregodtgjørelse