Best til flest: Slik samarbeider vi med private helseaktører

For å kunne tilby deg riktig behandling har vi fortløpende kontakt med ulike spesialistsentre for å holde oss oppdatert på deres tilbud og kompetanse. I tillegg har vi jevnlige møter for å evaluere den faglige kvaliteten. Når vi inngår samarbeid med nye spesialister/klinikker er hovedkriteriet at utredningen og behandlingen er kunnskapsbasert og vitenskapelig validert.

Evalueringen gjøres innenfor fire fagområder:

1. Medisinsk evaluering

Utredningsmetode: Hensikten med en utredning er å stille korrekt diagnose, og ulike typer utredning innebærer ulike nivå av risiko for pasienten. Når man bruker etablerte utredningsmetoder, er både risikoen og nøyaktigheten kjent. Skal man ta i bruk en ny utredningsmetode må den potensielle risikoen veies opp mot antatt nytteverdi. Deretter må dette sammenlignes med tilsvarende risiko og nytteverdi med allerede etablert utredning.

Hva om den nye utredningen er mer nøyaktig, men innebærer økt risiko? Da ber vi om at spesialistene viser til hvilke vurderinger som er gjort i det offentlige helsevesenet i Norge og andre land. Deretter vil vi at spesialistene lager retningslinjer for når de to ulike utredningsformene skal benyttes.

Behandling: Med jevne mellomrom vil spesialistene vi samarbeider med, tilby en ny type behandling. For at en ny behandling skal dekkes av helseforsikringen stiller vi følgende krav:

Vi vurderer risiko og nytteverdi med den nye behandlingen, og sammenligner dette med risiko og nytte ved etablert behandling.

Hva om den nye behandlingen gir bedre behandlingsresultat, men er assosiert med høyere risiko for pasientskade? Da ber vi om en medisinskfaglig vurdering basert på den forskningen som er gjort. I tillegg ber vi om at det etableres retningslinjer for når de ulike behandlingsformene er best egnet.

2. Juridisk evaluering

Dette er knyttet opp mot forsikringsvilkårene våre. Grunnprinsippet er at helseforsikringen dekker utredning og behandling av ikke-akutt sykdom. Utredning og behandling må være etablert i den offentlige spesialisthelsetjenesten. Helseforsikringen dekker altså ikke utredning og behandling som er en del av primærhelsetjenesten (f.eks. allmennlege, fastlege, fysioterapeut).

Unntaket er hvis du som kunde har dekket et antall timer til fysikalsk behandling uten henvisning. Dette vil fremgå av forsikringsbeviset ditt.

3. Etisk evaluering

Det viktigste etiske prinsippet vi styrer etter er å «ikke skade». Vi overprøver aldri en medisinsk vurdering gjort av helsepersonell som har møtt, snakket med og undersøkt personen. I de få tilfellene der det foreligger mangelfull informasjon, vil ikke våre rådgivere sende personen videre før vi har innhentet mer informasjon. På den måten unngår vi å sende personer til unødvendige undersøkelser og starte behandling på usikkert grunnlag.

Et annet viktig prinsipp er «autonomi». Rådgiverne våre vil i de fleste saker ha flere egnede spesialister vi kan henvise personen til, men tar ikke noen avgjørelse på dette før de har snakket med personen og kartlagt hvilke tanker h*n har om egen situasjon. Rådgiveren velger spesialist basert på en medisinskfaglig vurdering og i samråd med personen.

4. Økonomisk evaluering

Dersom kriteriene over er fylt, vil helseforsikringen dekke utredning og behandling opp til en makssum definert i vilkårene. Per i dag er den maksimale summen 5 millioner kroner.